ফরম ‘ক’
তথ্য প্রাপ্তির আবেদনপত্র
[ তথ্য অধিকার (তথ্য প্রাপ্তি সংক্রান্ত) বিধিমালার বিধি-৩ দ্রষ্টব্য ]
বরাবর
উপপরিচালক,
জেলা পরিসংখ্যান কার্যালয়, রাজশাহী।
১। আবেদনকারীর নাম |
: |
............................................................................ |
পিতার নাম |
: |
............................................................................ |
মাতার নাম |
: |
............................................................................ |
বর্তমান ঠিকানা |
: |
............................................................................ |
স্থায়ী ঠিকানা |
: |
............................................................................ |
মোবাইল ফোন নম্বর, ই-মেইল, টেলিফোন ও ফ্যাক্স (যদি থাকে) |
: |
............................................................................ |
২। কি ধরনের তথ্য* (প্রয়োজনে অতিরিক্ত কাগজ ব্যবহার করুন) |
: |
............................................................................ |
৩। কোন পদ্ধতিতে তথ্য পাইতে আগ্রহী (ছাপানো/ ফটোকপি/ লিখিত/ ই-মেইল/ ফ্যাক্স/সিডি অথবা অন্য কোন পদ্ধতি) |
: |
............................................................................ |
৪। তথ্য গ্রহণকারীর নাম ও ঠিকানা |
: |
............................................................................ |
৫। প্রযোজ্য ক্ষেত্রে সহায়তাকারীর নাম ও ঠিকানা |
: |
............................................................................ |
আবেদনের তারিখ : ...................................... |
আবেদনকারীর স্বাক্ষর |
*তথ্য অধিকার (তথ্য প্রাপ্তি সংক্রান্ত) বিধিমালা, ২০০৯-এর ৮ ধারা অনুযায়ী তথ্যের মূল্য পরিশোধযোগ্য।
পরিকল্পনা ও বাস্তবায়নে: মন্ত্রিপরিষদ বিভাগ, এটুআই, বিসিসি, ডিওআইসিটি ও বেসিস